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Seguros y Riesgos Empresariales 

El fraude en los Seguros

El fraude en el seguro es un tema complejo que afecta al sector asegurador y a la sociedad en general. Las personas que contratamos un seguro, en pocas ocasiones, nos detenemos a reflexionar, que pueden existir casos en donde los asegurados buscan aprovecharse de la buena fe del contrato de seguro y sacar provecho de manera injustificada.


En Estados Unidos, las indemnizaciones pagadas por operaciones fraudulentas alcanzan un 10% del total que equivale a 32 mil millones de dólares al año (III- Insurance Information Institute).

Fraude en Seguros

Esta situación se presenta también en nuestro país, impactando en el costo de los seguros así como en los procesos de indemnización, ya que las aseguradoras son más cuidadosas y exigentes en los reclamos, como parte de sus medidas de prevención y combate al delito.


Podemos definir el fraude en los seguros como la acción que realiza el asegurado o el beneficiario de la póliza, mediante la cual se busca engañar a la aseguradora sobre la ocurrencia de un siniestro con la intención de obtener un beneficio económico.


Existen una gran diversidad de formas y de circunstancias que pueden darse para defraudar a una compañía de seguros. Este tipo de actos abarcan todas las ramas del negocio asegurador, ya sea seguro de autos, hogar, vida, salud, accidentes, empresariales, responsabilidad civil, etc.


No existen estadísticas en nuestro país sobre este tema. Tomaremos como referencia, algunas cifras de España, país en donde se han logrado importantes avances tanto en su registro como en su combate. En este país, el seguro de automóviles es el más afectado con un 63.3% de los fraudes detectados (ICEA, Servicio de Estadísticas y Estudios del Sector Seguros en España).


En este tipo de seguros, el supuesto más común es simular la ocurrencia de un siniestro entre vehículos en el que se han producido daños materiales y/o lesiones que, en realidad, no ha tenido lugar, o bien, habiéndose producido dicho accidente, se amañan o agravan las consecuencias de daños o lesiones si ocurridos.


Después del seguro de autos, los fraudes más frecuentes en España se dan en los seguros de daños como pueden ser el Seguro de Hogar, Comercio y Pymes que representan 29.4%. Para este tipo de pólizas los fraudes suelen darse en la cobertura de robo, en la que llegan a simularse los hurtos, dentro o fuera de las ubicaciones aseguradas, o en donde se aumentan, con intención de engaño, las consecuencias del robo o el valor de los bienes objeto del mismo.


En términos generales, los fraudes se pueden producir al momento de la contratación de la póliza o al momento de la declaración del siniestro, y podríamos clasificarlos conforme a lo siguiente:


· Duplicidad de seguros para el mismo riesgo en el momento de contratación de la póliza.

· Ocultar o falsear información relevante en el momento de la contratación de la póliza

· Simulación de Robo

· Agravamiento del siniestro para obtener un beneficio injusto, simulando daños y/o lesiones de mayor gravedad.

· Simulación de Accidentes

· Cobertura con otra póliza de seguro distinta a la del siniestro

· Modificación de las condiciones del siniestro para que esté cubierto por las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza


Defraudar a una compañía de seguros puede tener diversas consecuencias para los asegurados, que van desde la terminación anticipada de la póliza de seguros por parte de la aseguradora, hasta la acusación por un delito de estafa que conlleva multas o incluso hasta la cárcel. Asimismo, la Ley del Contrato de seguro contiene varios preceptos en los que se exime de responsabilidad a la aseguradora ante falsas declaraciones o en el caso de omisiones, y en consecuencia, la libera del pago de la indemnización en este tipo de casos.


Es importante entender este problema que enfrentan las aseguradoras y que nos afecta a todos. De cierta forma, esto nos obliga a ser más cuidadosos al momento de contratar un seguro pero sobre todo, al momento de presentar una reclamación.


Cuando se presenta una reclamación, existen algunos factores que pueden generar sospechas en los ajustadores y convertirse en investigaciones más minuciosas en el reclamo, como pueden ser: retrasos en el reporte del evento, la inexistencia de comprobantes originales, contradicciones en la declaración y/o una alta siniestralidad del asegurado.


Nuestra recomendación, es la de contar con la asesoría de un profesional de seguros, que te apoye en el diseño y contratación de la póliza y que te acompañe y asesore en el caso de un siniestro. Evita inconvenientes.


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